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勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書

郵遞區號 ： － 電話：( ) 行動電話：. 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷弄 號 樓. （受益人申請時，通訊地址欄請填寫受益人資料）. 前述地址為：(請勾選). □戶籍地址.

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