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臺北市政府衛生局受理行政罰鍰分期繳納案件申請書

申請分期內容：. (一). 受處分計_____件；罰鍰金額計新臺幣_. _元。 (二). 申請分________期繳納完畢結案。 (三). 各期繳納日期及金額詳如下列：.

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