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領據(支票退費專用) 切結書（收據遺失專用） 委託書(非本人專用)

立切結書人不慎遺失所繳地政規費據無誤，如有不實或他日重覆領取該案退費. 款之情事，立切結書人願負法律責任。 立切結書人： （簽章）. 身分證字號：.

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