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（機關名稱） 支出證明單年月日

單位. 數量. 單價. 實付. 金額. 不能取得. 單據原因. 經手人. 附註：受領人如為機關或本機關人員得免記其地址及其統一編號。 （格式一：本表使用. Α. 4紙張印製）

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