身分證. 字. 號. 性. 別□男. □女職. 業. 電. 話. 出生日期. 年. 月. 日發病日期. 年. 月. 日診斷日期. 年. 月. 日. 現在住址. A. 以往病史及外科治療史（請打✓ ）.
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