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撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書（參考範例）

(或由醫療委任代理人. )已簽署「預立安寧緩和醫療. 暨維生醫療抉擇意願書」，現聲明撤回該意願之意思表示，特簽署本聲明書。＊意願人. 簽名：. 國民身分證統一編號：.

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