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病歷資料影印申請表

申請 內容. 期間. 份(張)數. 單價. 一、 科出院病歷摘要. 第一份(00022). 100(元/份). 第二份以上(00022A) ... 住院記錄□病程記錄□手術記錄 ... 此申請單歸病歷存檔。

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