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病歷資料影本暨診斷證明書申請單* 年月日時

病歷紀錄. (急診、門診). □肺功能檢查. □護理紀錄. (急診、住院). □動脈硬化檢查. □檢驗報告單. (驗血、驗尿). □手術紀錄單. □醫學影像報告. (X 光、CT).

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