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衛生福利部國民健康署「戒菸輔助用藥契約調劑藥局」申請表

一、本表僅供各健保特約醫事機構申請辦理「戒菸輔助用藥契約調劑藥局約定書」使用，表格不敷使用時請自行影印。 二、填寫完畢請附上： 1.負責人藥事證書影本、2.

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