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連江縣記名式悠遊卡處理申請表 單號:M-106 持卡人姓名： 身分 ...

舊卡卡號：. 聯絡電話：. 戶籍地址：郵遞區號□□□□□. 縣 鄉 村 鄰 號 樓之. 申請原因: □遺失(註1) □人為毀損(註2) □故障(檢修) □退費□其他. 退費方式：.

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