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收據副本暨健保給付費用證明申請書 - 鹿港基督教醫院
彰化基督教 醫療財團法人鹿港基督教醫院. 收據副本暨健保給付費用證明申請書. 患者姓名:. 病歷號碼:. 收據副本份數: 份. 住院日期:. 費用証明份數: 份. 門診日期:.
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