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自費(醫療)項目明細

收據副本 或加蓋「與正本相符」章. 20. 自費項目明細證明. 100. 複製病歷基本費. 100. 病歷複製費/頁. 5. 複製X 光片. 200. 輔具評估報告表(簡單型/或3 頁以內).

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