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收據副本暨健保給付費用證明申請書 - 鹿港基督教醫院

本人茲向貴院申請收據副本或費用證明，如有移用以獲取不當利益之情事者，本人願. 承受一切法律責任，恐口無憑，特立此據。 此致. 彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院.

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