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第4 屆公益彩券立即型彩券經銷商申請書第一頁/共二頁

經銷 證號碼：______ ______（申請人勿填）. 申請人基本資料含姓名、身分證統一編號、住址與出生年月日以身分證上資訊為主，「＊」為必填寫.

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