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新竹市民眾急難救助申慶請書 年 月 日

一、□喪葬費無力負擔(費用 元)。 ... 8□民間保險9□汽機車強制險. 給付金額： 元。 ... 依本法第二條第一項第一款第一目，附死亡證明書及相關費用單據正本。

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