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（機關名稱）訪視退休人員紀錄表

受訪者基本資料. 姓名, ○○○, 出生日期, 年 月 日. 退休給與種類, 年齡, 歲. 退休日期. 及退休時等級. 聯絡電話, 0000000000. 聯絡地址. 家庭概況. 訪視紀錄.

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