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學生團體保險理賠申請書

事故被保險人姓名. 班級科系. 學號. 身分證字號. 出生日期. 民國. 年. 月. 日. 申. 請種. 類. □身故□殘廢□重大疾病(傷病) □生活補助□醫療□重大手術□其他：.

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