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無委託項目打X) 1. 診斷證明書2. - 輝雄診所
委託人. 茲委託. 至貴院申請. (委託項目打V,無委託項目打X). 1.□ 診斷證明書. 2.□ 聽取健檢報告. 3.□ 聽取單項檢查報告(胃鏡、大腸鏡、超音波).
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