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病歷資料暨影像複製委託同意書 - 天主教輔仁大學附設醫院

證字號)因故無法親自至貴院(□申請□領件)之病歷資料,因此同意授權. (被委託代理 ... 本被委託書人確實經委託人授權代辦申請/領取資料，如有虛假、委冒，願自負相關法.

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