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杏誠復健科診所診斷證明書申請委託書

本人（病患本人或未成年病患之法定代理人）因無法親自至貴院申請診斷證明書，. 同意. （先生／女士）代為申請上述資料，此代理行為視同本人行為，. 並由本人承擔一切責任。

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