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全民健康保險特約醫事服務機構基本資料異動申請表(第一聯)

姓名. 身分證字號. 異動. 原因. 異動日期. ＊ 經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列： ... 醫療機構名稱變更□病床床數或床號異動□增加設備. □診療科別異動.

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