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公教人員保險失能給付請領書

失能 部位. 醫院名稱. 醫. 院. 地. 址. 檢附. 證件. □1.公教人員保險失能證明書正本（應由中央衛生主管機關評鑑合格之醫院出具）. □2.其他：. 平均保俸額. 請領月數.

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