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佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院病歷資料同意查詢申請書

授權人同意查詢書. 本人因□投保□理賠□其他. 之需要，同意授權. 遠雄人壽. 保險公司，向佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院申請查詢病歷資料，請求提供(請擇一).

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