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國家賠償請求書（含說明及範例）

職業：公住(居)所：花蓮市玉里鎮中山路800號. 請求之事項：. 請求賠償請求權人新台幣○○○○元。（如為請求回復原狀，載明回復原狀之內容或程度。） 事實及理由：.

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