重大傷病申請書. 1 份. 200 元. 報告拷貝. 1 張. 100 元. 病歷拷貝基本費(10張以內). 1 次. 200 元. 病歷拷貝影印費(第11張以上). 1 頁. 5 元. 勞工失能診斷書.
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