母姓、從監護人之姓）（出生胎別為×胞胎同胎次序為×）【原在 x 縣市x 鄉鎮市區x 村里x 鄰x 路街x 段x 巷x 弄x 號x 樓(×××. 戶政事務所)設有戶籍(原姓名為○○○)(×××年 ...
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