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臺南市身心障礙者輔具費用補助申請表申請日期: 年月日(申1)
委託人. (身心障. 礙手冊或. 身障證明). 身心障礙者姓名:. 聯絡電話:. 受託人. (代理人. 有照片資. 料之身分. 證或駕照. 或健保卡).
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