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臺北市市民暨低收入戶醫療補助申請表

中低收入資格： 年 月 日北市社 字第 號函. （如您曾申請中低收入老人生活津貼且符合資格，請填具核准之公文文號）. 資料 就醫, 醫院（診所）名稱, 醫療費用, 元.

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