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國庫退稅支票污損、遺失（限禁止背書轉讓）補發申請書

茲因本人下列原因(請勾選). □ 逾期未兌領. □ 確未收到. □ 污損. □ 遺失、被竊(限禁止背書轉讓且已完成合法掛失止付等程序). □ 受退稅人無金融機構帳戶. □ 其他：.

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