原因樹 (why tree). 病人因為擦藥導致皮膚受傷. 主治醫師擦藥時取錯藥物. 藥品標示在瓶蓋. 藥物包裝未清楚標示 why why why. Root cause. 藥罐未做明顯標示及區分.
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