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勞保職災傷病給付申請書
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勞工保險給付申請書(兼給付收據)、核定通知書
傷病給付勞工保險 申請書 暨給付收據 ... 年月日申請 (填表前請詳閱背面說明) ... 已依勞動基準法第59條規定取得職災補償(投保單位可辦理歸墊;請參閱背面說明肆).
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