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勞工保險給付申請書(兼給付收據)、核定通知書

勞工保險 本人死亡給付申請書及給付收據. 號. 受理. 編號. 年月日申請 （填表前請詳閱背面說明）. 被 保 險 人姓名, 出 生. 日 期. 民國 年 月 日, 身 分 證. 統一編號.

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