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3-2失能給付申請書範例-99 11 5修正版

一、本人申請勞工保險失能給付標準第. 項第. 等級失能給付，申請金額. 元。 （如無法填寫或核算，可不必填寫）. 二、本人如經審查為終身無工作能力，決定選擇請領：.

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