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勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據

喪葬 津貼個月. 元（金額如無法核算，可不填寫）. (請檢具支出殯葬費之證明文件正本申請，但支出殯葬費之人為當序受領遺屬年金或遺屬津貼者，得以切結書代替).

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