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勞工保險家屬死亡給付申請書暨給付收據

死亡日期民國年月日身分證號. 死者與被保險人之關係死者係被保險人之□配偶. □父. □母. □. 滿12歲. 子女. □. 未滿12歲. 子女. 給付. 標準. 喪葬津貼□ 3 個月.

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