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病歷號碼： 科別： 出生日期： □健保□自費○○日期

申請人姓名： 關係：, 聯絡電話：. 地址載於英文出生證明？□是(□以英文戶籍謄本為憑□由申請人自行翻譯) □否. 戶籍地址(英譯)：. 出生者中文姓名, 出生者英文姓名（以 ...

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