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病歷資料申請委託同意書(保險公司發函至病歷室專用)
如保險公司有逾越授權申請資料之範圍,並將申請資料作為他用時,由保險公司依法負責。 授權人(病人或其法定代理人)姓名﹕. (親自簽名或蓋章). 保險機構簽章﹕. 授權 ...
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