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臺南市安定區公所公傷假報告書

申請人, 單位, 姓名, （請簽章）. 年月日. 職稱. 傷病名稱, （請檢附公立醫院、全民健保特約地區等級以上醫院或健保局聯合門診中心之診斷證明書）. 擬申請公傷假.

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