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建築房屋損(妨)壞公共設施勘查申請書光復鄉公所

元整，俟修復完竣復勘符合規定後無息退還請貴所先行核發給證明. 上列地點興建房屋業經建築完竣請派員勘查後實發給未損壞公共設施證明. 此致. 光復鄉公所. 申請人:.

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