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本表請勿影印使用請領健保IC卡申請表

請領健保IC卡申請表. 申請日期: 年月日. 請於下方區域正中央黏貼二個月. 內二吋正面、脫帽半身彩色(或黑. 所填姓名、身分證號、出生日期務必與身分證明文件相符白).

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