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健保自墊醫療費用核退
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自墊醫療費用核退委託書
茲因本人 及眷屬 尚未返國,無法親自辦理自墊醫療費用核退相關事宜,特委託 代辦。 此致. 行政院衛生署中央健康保險局. 委託人(法定代理人): 簽章. 身分證號:.
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