投保單位代號, 1, 1, 0, 0, 0, 4, 5, 5, 8, 民國ejio6, 年, 月份第, 號表. 退保者(打V), 被保險人, 相關眷屬, 投保單位填寫, 核定生效. 日期. (健保局填寫).
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