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健保局退費申請書
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http://www.tccewa.org.tw/date/tcc-010.pdf
全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明
(三)本申請書請投保單位自行依式印製使用,或向健保局分局索取及網站下載。 ... 險憑證申請退費(不可歸責之原因請於”自墊費用原因說明”欄敘明) (2).
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