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新北市政府醫療補助退費申請表

新北市政府醫療補助退費申請表 ... 費. 用. (請自行填寫). 門診:掛號費元、健保部分負擔元. 急診：掛號費元、健保部分 ... 委任書1 份(非監護人或本人申請才須填寫) 。

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