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全民健康保險自墊醫療費用核退申請書

臺灣地區內, □於就醫時未能及時繳驗健保卡或身分證件，且因不可歸責保險對象之事由，致未及於就醫日起10日. 內(不含例假日)向保險醫事服務機構補送保險憑證申請退費.

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