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台大醫院病歷摘要及資料影本申請病人委託同意書

受委託人（申請人）確實經委託人（病人或法定代理人）授權代辦申請診斷證明書，如有 ... 受委託人申請應出具（1）病人本人身分證正本、健保卡；（2）受委託人身分證 ...

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