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表號：承表 C D E F G H

核定生效日期(健保局填寫). 本. 人. 眷. 屬. 姓 名, 國民身分證統一編號. (填寫居留證號碼者請於最後一格以英文字母註明性別男-M、女-F). 雇主加保請打v, 投保金額.

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