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德恩診所DEAN CLINIC 病歷資料調閱授權書-保險公司專用

本人茲因□投保□保險理賠□其他:_______之需要，同意由. 保險公司向. 苗栗縣德恩診所查詢並以書面方式提供醫療相關資料。 授權查詢範圍：.

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