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臺北市市立醫院住院病患欠繳費用保證書

日至貴院接受醫療，茲因□急須轉院□先行出院，結欠院方之費用. 金額共計＄. 元尚未繳清，經徵得院方同意，本人及連帶保證人願於七日內. （ 年月日）至貴院結清欠款。

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