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單身事實聲明書

聲明書. 聲明人 性別： 出生年月日：西元19 年 月 日. 國民身分證字號：. 村. 鄉鎮. 現住:臺灣省 縣 市 里 鄰. 路. 街 段 巷 弄 號. 茲鄭重聲明：. 本人之 與大陸人民.

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